jueves, 30 de octubre de 2014

Ébola, la epidemia vigente


Daniel Romero-Álvarez 
(@Vakdaro)

Desde marzo de este año se ha dado una atención mediática impresionante a la epidemia de Ébola que desde el oeste de África amenaza con distribuirse a otros lugares del mundo. Esta cobertura se incrementó exponencialmente luego de que la Organización Mundial de la Salud la declarase como una “emergencia de importancia internacional para la salud pública” en agosto (1). En la red existen centenares de emisiones de radio, videos, artículos de divulgación y académicos, etc; este seguimiento puede resultar exagerado si se compara el número de muertos causados por Ébola con aquellos causados por otras enfermedades como diarreas, tuberculosis, o SIDA. Es importante comprender que esta atención es pertinente pues es la primera vez que un virus tan poco estudiado llega a cruzar barreras continentales. Sabemos que la epidemia comenzó en Diciembre de 2013.

Microfotografía del virus Ébola (en rojo) sobre la superficie de una célula obtenida con microscopía electrónica. Imagen tomada de Flickr Creative and Commons por el National Institutes of Allergies and Infectious Diseases (NIAID)
La Enfermedad del Virus Ébola (este es el nombre oficial, en inglés EVD) es provocada por un virus de la familia “filoviridae”; recibió el nombre por su apariencia longitudinal alargada. La primera vez que se reportó esta enfermedad fue en 1976 en Yambuku un pueblo rural del que entonces era Zaire – hoy en día la República Democrática del Congo. Un equipo de respuesta montado por el Centro de Control de Enfermedades (CDC en inglés) identificaron al culpable y le pusieron el nombre de Ébola por un río cercano. Otros brotes han aparecido a lo largo de los años en diferentes sitios de África incluyendo el mismo Zaire, Gabón, Sudán, Uganda. Eventualmente se identificaron cuatro ebolavirus en África. Una quinta cepa fue identificada en monos de laboratorio exportados a Estados Unidos desde Filipinas pero nunca causó enfermedad en seres humanos. De todos estos brotes, la cepa Ebola-Zaire siempre tuvo la tasa de mortalidad más elevada llegando a causar la muerte hasta de un 88% de los individuos afectados (2); la epidemia actual es causada precisamente por esta cepa.

La letalidad de esta enfermedad era una de las características que, en teoría, iban a prevenir que aparezca una epidemia de mayor escala. Para que un evento de este tipo ocurra, una enfermedad necesita cumplir con dos condiciones, tener un número determinado de individuos susceptibles y que cada individuo infectado pueda transmitir el virus al menos a otro individuo (3). Con una mortalidad tan alta, los infectados morían antes de poder transmitir la enfermedad; sin embargo, ahora sabemos que precisamente esta mortalidad es una de las causas que mejor contribuye a la distribución de la enfermedad pues las concentraciones virales se mantienen altas en los individuos fallecidos. Las otras causas tienen que ver con un aspecto cultural.

En algunas ocasiones las pertenencias de los infectados son quemadas para prevenir futuros contagios. Fotografía del Centro de Control de Enfermedades (CDC) tomada de Flickr Creative and Commons

Una tradición popular en el oeste de África consiste en limpiar el interior de un cadáver previo a su sepultura, este deber lo realizan amigos cercanos al fallecido. En 2013, tras la muerte de una niña en Guéckédou en Guinea, su abuela limpió el cadáver y al entrar en contacto con los fluidos corporales infectados se contagió y eventualmente falleció infectando a otros dos individuos. Las mejores vías de comunicación entre pueblos y el rápido acceso a centros urbanos poblados permitieron que los infectados tengan el tiempo suficiente para contagiar a nuevos individuos susceptibles antes de fallecer o recuperarse.
De Guinea, el virus se desplazó a Liberia y a Sierra Leona, hasta hoy, estos tres países son los más afectados por la enfermedad. Pacientes infectados llegaron a Senegal y Nigeria; en esta última, una respuesta inmediata limitó el número de infectados a 20 sin que se haya detectado un nuevo paciente en ese país. En octubre de este año la epidemia se hizo intercontinental cuando dos sacerdotes españoles contagiados en África que regresaron a su país para ser tratados, fallecieron infectando a una de las enfermeras a su cargo. El primer paciente norteamericano fue un libanés que al regresar del funeral de su hermana fue diagnosticado positivo para Ébola y falleció infectando a dos de los encargados de su cuidado hospitalario.
Grupos especializados de la OMS, Médicos Sin Fronteras, la Cruz Roja, etc, han sido desplegados en las zonas más afectadas para tratar de controlar la enfermedad. Según la OMS, hasta el 25 de octubre han sido reportados 10114 casos de los cuales 4912 han sido fatales (4). Utilizando los datos proporcionados por el equipo de respuesta de la OMS, se determinó una tasa de mortalidad del 70.8% (5).

Guinea, Sierra Leona y Liberia en el oeste de África son las zonas más afectadas de esta epidemia. Imagen de dominio público tomada de Wikimedia commons. 
Voluntarios de la Cruz Roja en Guinea ofrecen información sobre la enfermedad provocada por el virus del Ébola puerta a puerta en las regiones más afectadas. Fotografía del CDC tomada de Flickr Creative and Commons


El Ébola se transmite a través del contacto con fluidos corporales: sangre, sudor, saliva, orina, heces, semen, leche materna; un contacto directo es necesario para que esta transmisión ocurra. La aclaración es necesaria puesto que el Ébola no se transmite por aire, es decir, las partículas virales no pueden mantenerse flotando como ocurre en el caso de la tuberculosis o la varicela.
Los individuos infectados se vuelven infecciosos – es decir, con el potencial de transmitir la enfermedad – cuando empiezan a desarrollar síntomas, lo que puede ocurrir entre 2 y 21 días luego de la exposición al virus (5). Los síntomas son poco específicos – como en la mayoría de las enfermedades virales – y llegar a un diagnóstico basándose en ellos es dificultoso. La presencia súbita de fiebre alta, dolores musculares y articulares, diarrea y vómito, etc, sumado a la sospecha epidemiológica de contacto con individuos enfermos o de viajes hacia sitios afectados, resume de manera sencilla la definición de caso oficial de la enfermedad (6).
Síntomas
Frecuencia
Fiebre
87.1%
Fatiga
76.4%
Falta de apetito
64.5%
Vómito
67.6%
Diarrea
65.6%
Dolor de cabeza
53.4%
Dolor abdominal
44.3%
Hemorragias específicas*
1-5%

                                                                 Sangrado inexplicable**            18%

Tabla realizada a partir del análisis de 3343 pacientes con diagnóstico confirmado y 667 con diagnóstico probable de Ébola de Guinea, Liberia, Sierra Leona, Nigeria y Senegal desde Diciembre de 2013 hasta el 14 de Septiembre de 2014 (5).
*Incluyen reportes de vómito con sangre, tos con sangre, diarrea con sangre, etc; como se observa sangrados de este tipo son una minoría.

**Sangrado inexplicable se refiere a reportes de pérdida interna de sangre evidenciada por factores indirectos como aumento de la frecuencia cardiaca, palidez, shock, etc.


El Ébola es una zoonosis, en este caso, un virus que vive naturalmente en un ciclo selvático que involucra animales y que eventualmente puede provocar enfermedad en los seres humanos saltando entre especies. El virus de la rabia permite ejemplificar mejor este concepto porque conocemos con mayor claridad su distribución ecológica (si, los virus también tienen nichos ecológicos específicos; interactúan y dependen de factores medio ambientales en un ecosistema). El reservorio natural de la rabia son las poblaciones de murciélagos, algunos se enferman del virus, otros no lo hacen. Cuando los murciélagos enfermos entran en contacto con otras especies (vacas, gatos, los clásicos perros, etc.), pueden transmitirles el virus al entrar en contacto con su saliva.

Para que un murciélago infectado entre en contacto con un perro y eventualmente con un humano, su hábitat tiene que estar en contacto con un centro urbano, esto ocurre cuando una ciudad en crecimiento empieza a invadir mayores áreas de bosque en busca de espacios para viviendas y alimentación. Con la pérdida de su hábitat los murciélagos pueden encontrar un reemplazo de sus cavernas y nidos vacíos en los nuevos  puentes y casas abandonadas de la ciudad. En este ejemplo – simplista pero útil para aclarar el punto – las probabilidades de que la rabia de los murciélagos empiece a afectar a un mayor número de seres humanos son elevadas (7).

La costumbre de comer animales de vida salvaje es general en las comunidades rurales, su cercanía con el bosque lo convierte en un recurso alimenticio invaluable. La mayoría de epidemias de Ébola en África han estado ligadas a la presencia de chimpancés o gorilas muertos que fueron usados en festines comunales.  Teóricamente, estos animales se infectaron con el virus por entrar en contacto con el reservorio que mantiene el ciclo selvático en la zona, en este caso murciélagos; esta afirmación es sugestiva. Para incriminar a una especie de animal como reservorio hay que encontrar al agente infeccioso vivo en su interior. Las muestras de murciélagos que se han analizado hasta hoy solamente han logrado aislar pedazos del genoma viral y anticuerpos contra ébola pero aún no se ha hallado el virus completo y activo (8).

El ciclo selvático del virus del Ébola aún debe ser aclarado. La mayoría de evidencia apunta a los murciélagos como reservorios naturales. En esta imagen se puede observar la teoría actual que responde la pregunta ¿De dónde salió esta enfermedad?. Imagen del CDC tomada de Wikimedia Commons

No todos los infectados fallecen. Aquellos que sobreviven lo hacen por una predisposición innata a resistir la enfermedad, lo que es consecuencia de factores genéticos e inmunológicos; un recordatorio de las mutaciones que al azar cada individuo posee desde el instante de su nacimiento por la reorganización genética que ocurre en las células como consecuencia de la reproducción sexual. Los sobrevivientes aportan con información valiosa para entender cómo interactúa el virus con los seres humanos, además que desarrollan anticuerpos. Tras la aprobación de la OMS, sueros experimentales con estos anticuerpos están siendo utilizados para combatir la infección. Además, en el arsenal farmacológico se cuenta con Zmapp, una medicación intravenosa que consiste en la combinación de tres anticuerpos contra ébola aislados en ratones y modificados para ser usados en seres humanos (9). Se desconoce si alguna de estas estrategias fue determinante en la recuperación de los pacientes estadounidenses que tras infectarse en África fueron tratados en su país natal en septiembre. La estrategia terapéutica más eficaz continúa siendo el control directo del paciente ya sea con hidratación, oxígeno, medidas de soporte vital, etc, y evitando infecciones oportunistas de otros microorganismos; aspectos que solo pueden controlarse adecuadamente en instalaciones hospitalarias con personal entrenado.

Uno de los centros montados para atender pacientes afectados con la enfermedad en Guinea. Fotografía del CDC tomada de Flickr Creative and Commons

Una vez en el interior del cuerpo, el virus ingresa a varios tipos de células, especialmente las células del hígado, algunas células del sistema inmunológico (macrófagos, monocitos, células dendríticas) y a las células de revestimiento de los vasos sanguíneos. Cuando estás últimas son destruidas producen microhemorragias que cada vez se hacen más importantes y terminan disminuyendo el volumen de sangre circulante lo que provoca un cese progresivo de las funciones de órganos vitales llevando eventualmente al paciente infectado a la muerte (10). Las concentraciones virales de Ébola no disminuyen con la muerte de su hospedero por lo que las personas que manejan a los fallecidos están en uno de los sitios más propicios para el contagio, al igual que el personal médico. Para el principio de octubre fueron reportaron 416 casos positivos de Ébola en miembros del personal de salud de los cuales 233 fallecieron (11).

Sin un tratamiento concreto y eficaz, el control de la epidemia se basa puramente en lo que se denomina “romper la cadena de infección”, la idea es identificar a todos los individuos infectados, aislarlos y tratarlos. A su vez, se debe identificar a todas las personas que posiblemente pudieron haber entrado en contacto con este individuo, monitorearlas y en caso de desarrollar la enfermedad, tratarlas y nuevamente buscar y encontrar a todos los nuevos individuos expuestos. Con aproximadamente 10000 infectados en los tres países afectados, el horizonte es poco claro. Además, desde antes de la epidemia los sistemas de salud de estos países estaban de por sí debilitados, especialmente por una ausencia de personal y falta de infraestructura. Se calcula que en la semana del 8 al 14 de septiembre, se necesitaron un total de 995 camas para tratar al total de pacientes con casos confirmados, probables o sospechosos de infección. La capacidad de camas hospitalarias de Sierra Leona, Guinea y Liberia en conjunto suman aproximadamente 610 (5).

Número de casos de Ébola en el oeste de África. El mapa es tomado de Wikimedia commons basado en datos recolectados por la OMS
Si no se controla la epidemia a este nivel, las posibilidades de que continúen apareciendo casos “exportados” en países de todo el mundo son importantes. Nueva York diagnosticó su primer caso el 23 de octubre. Mali, al noreste de Guinea diagnosticó a su primer fallecido el 25 de octubre. Todavía no han llegados casos a Sudamérica. Para estar “preparados”, el equipo del Dr. Washington Cárdenas del laboratorio de biomedicina de la Escuela Superior Politécnica del Litoral (ESPOL) en Guayaquil, implementó  una herramienta para diagnosticar eventuales casos sospechosos que ingresen al país con entrega de resultados en 24 horas (14).

La OMS está monitoreando la epidemia desde las líneas del frente. La información está en actualización permanente. Imagen del CDC tomada de Flickr Creative and Commons 
Estudiar las piezas detrás del ciclo de vida de una zoonosis es de suma importancia. Sin conocer al reservorio definitivo, es difícil establecer mecanismos para evitar futuros brotes. Hasta octubre, 67 casos con 49 muertos han sido reportados en la República Democrática del Congo, estos pacientes pertenecen a un brote de Ébola que no tiene ninguna relación con la epidemia vigente, representa otro “salto” del virus a seres humanos (12, 13).
Es menester insistir, para contrarrestar esta enfermedad se necesita información, personal de salud e infraestructura adecuada. La primera continuamos obteniéndola día a día. Se están haciendo esfuerzos internacionales para tratar de alcanzar las otras dos condiciones, solo deteniendo el crecimiento de la epidemia en África el riesgo de distribución de esta enfermedad a cualquier parte del mundo desaparecerá.


El brote de Ébola en la República Democrática del Congo (RDC) es independiente de la epidemia vigente. Imagen de BrianGroen tomada de Wikimedia commons 


Referencias:
1.- World Health Organization. WHO statement on the meeting of the Interna- tional Health Regulations Emergency Committee regarding the 2014 ebola out- break in West Africa (http://www.who.int/ mediacentre/news/statements/2014/ebola-20140808/en/)

2.- The New England Journal of Medicine. Interactive perspective: Ebola Virus Disease: Current Knowledge (http://www.nejm.org/action/showMediaPlayer?doi=10.1056/NEJMp1410741&aid=NEJMp1410741_attach_1)

3.- Ferrari, M. J., Bjørnstad, O. N., & Dobson, A. P. (2005). Estimation and inference of R0 of an infectious pathogen by a removal method. Mathematical biosciences, 198 (1), 14-26 (http://ento.psu.edu/publications/ferrarietal2005.pdf)

4.- CDC. 2014 Ebola Outbreak in West Africa - Case Counts
(http://www.cdc.gov/vhf/ebola/outbreaks/2014-west-africa/case-counts.html)
    
5.- Periods, K.T. (2014). Ebola virus disease in west Africa - the first 9 months of the epidemic and forward projections
(http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1411100) 
   
6.- World Health Organization. Case definition recommendations for ebola or Marburg virus diseases
(http://www.who.int/csr/resources/publications/ebola/ebola-case-definition-contact-en.pdf?ua=1)

7.- Escobar, L.E., Peterson, A.T., Favi, M., Yung, V., Pons, D.J.,& Medina-Vogel, G. (2013). Ecology and Geography of Transmission of Two Bat-Borne Rabies Lineages in Chile. PloS neglected tropical diseases, 7(12), e2577
(http://www.plosntds.org/article/info%3Adoi%2F10.1371%2Fjournal.pntd.0002577)

8.- Leroy, Eric M., et al. "Fruit bats as reservoirs of ebola virus." Nature 438.7068 (2005); 575-576 
(http://www.nature.com/nature/journal/v438/n7068/abs/438575a.html) 
   
9.- CDC. Questions and Answers on Experimental Treatments and Vaccines for Ebola
(http://www.cdc.gov/vhf/ebola/outbreaks/2014-west-africa/qa-experimental-treatments.html)

10.- Chippaux, J. P. (2014). Outbreaks of Ebola virus disease in Africa: the beginnings of a tragic saga. Journal of Venomous Animals and Toxins including Tropical Disease, 20(1), 44
(http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4197285/)

11.- Ebola Facts: How Many Ebola Patients Have Been Treated Outside of Africa?
(http://www.nytimes.com/interactive/2014/07/31/world/africa/ebola-virus-outbreak-qa.html?_r=0)
   
12.- Maganga, G.D., Kapetshi, J., Berthet, N., Ilunga, B.K., Kingebeni, P.M., Mondonge, V.,...&Leroy, E.M. (2014). Ebola Virus Disease in the Democratic Republic of Congo. New England Journal of Medicine.
(http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1411099?query=featured_ebola)

13.- CDC. 2014 Ebola Outbreak in Democratic Republic of the Congo. 


14.- Ecuavisa. "En la ESPOL ya es posible realizar pruebas para detectar Ébola".
http://www.ecuavisa.com/articulo/noticias/nacional/85924-espol-ya-posible-realizar-pruebas-detectar-ebola 


En agosto, una vacuna experimental empezó a ser probada en voluntarios adultos saludables para observar que tan segura y eficaz resulta para estimular el desarrollo de anticuerpos. Denominada NIAID/GSK por los institutos involucrados en su desarrollo, aún se encuentra en los primeros pasos de su desarrollo. Fotografía del NIAID tomada de Flickr Creative and Commons
Las zonas más afectadas son las áreas pobres de los países afectados. Esta imagen muestra un típico edificio de apartamentos de Guinea. Fotografía del CDC tomada de Flickr Creative and Commons
Un miembro del CDC demuestra la forma correcta de colocarse el traje para prevenir el contagio. Sacarse el traje es uno de los momentos más críticos en cuanto a contagio se refiere. Fotografía de Benjamin Park tomada de Flickr Creative and Commons


Más Información:
Actualizaciones sobre la epidemia a través de la Organización Mundial de la Salud

Artículos académicos y otros recursos dedicados a la epidemia de ébola de la revista médica New England Journal of Medicine

Mapa interactivo desde marzo de 2014 hasta octubre de 2014 continuamente actualizado

Explicación interactiva de todas las facetas de la enfermedad: epidemia vigente, historia de epidemias pasadas, ciclo de vida de la enfermedad y estructura viral.

“La lucha contra el ébola”. Documental periodístico realizado por VICENEWS:

“Carne de mono y la epidemia de ébola en Liberia”. Documental periodístico realizado por VICENEWS

Ministerio de Salud Pública del Ecuador